Page 11 - 台灣動物保健協會2018年第2卷第2期

台灣動物保健協會專業繼續教育委員會甄審繼教講師申請書

中英 申請日期：民國
文
姓名 年 月 日

出生 性別：男 女 本欄申請人請勿填寫 照
年月 審查結果：
日 民國 年 月 日 通過 未通過

身份
證號 審查日期： 片

會員證號： 2 寸脫帽無白邊二張
執業獸醫師(佐)證照期滿五年者日期：始 年 月 日

止 年 月 日

最高學歷

服務單位： 職稱：

服務單位 電話(O)（ ） ，手機：

Email：

執業獸醫師(佐) 證書第 號

筆試/口試 筆試： 年 月 日

口試： 年 月 日

申請條件 (合乎 5 項者)

<1>國內外小動物臨床菁英級醫師

<2>持有執業獸醫師(佐)證照，在動物診療機構中執業期滿五年者(影印本一份)

<3>持有相關繼續教育課程證明達 100 學時(中西獸醫學程)者(影印本一份)

<4>2017 年-2018 年國內外持有審查制度中西獸醫相關著作論文或醫案報告 1 篇，非審查制度 5 篇者

<5>筆試報名規費為新台幣 1000 元，口試報名規費為新台幣 3000 元

理事長 蓋章 主任委員 蓋章

副主委員 蓋章 副主委員 蓋章